醫(yī)改大討論：以藥養(yǎng)醫(yī)路盡
“中國的醫(yī)療問題很大了，以藥養(yǎng)醫(yī)造成了各種各樣的問題，這損害了患者
2023-08-17 23:25:27
“中國的醫(yī)療問題很大了，以藥養(yǎng)醫(yī)造成了各種各樣的問題，這損害了患者的利益，最終也損害了醫(yī)生的利益?！鄙虾６啄X科醫(yī)院院長宋冬雷對第一財經(jīng)記者表示。
醫(yī)療體系的改革，總體來說落后于其他領(lǐng)域。中國醫(yī)療體系里長期存在以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，現(xiàn)在正在發(fā)生改變。
各地醫(yī)療機構(gòu)收入逐步與藥品使用量斷開，醫(yī)藥回扣等突出問題正在受到遏制。醫(yī)療體系改革，需要有破有立。近期第一財經(jīng)采訪了宋冬雷、張強醫(yī)生創(chuàng)始人張強、北京至瑾律師事務所的主任律師李岑巖等多位專業(yè)人士，探討了一個陽光、可持續(xù)的醫(yī)療體系如何構(gòu)建。
(相關(guān)資料圖)
醫(yī)藥分離
公立醫(yī)療機構(gòu)是我國最大的醫(yī)藥和器械終端市場，因此也是藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)之間競爭的主戰(zhàn)場。
醫(yī)療機構(gòu)的以藥養(yǎng)醫(yī)，有明暗兩條路徑。
明路是，此前醫(yī)院被允許藥品加成之后出售給患者，如今這條線已經(jīng)被斬斷?，F(xiàn)有政策環(huán)境下，我國公立醫(yī)療機構(gòu)作為實際上的藥械采購主體，其藥械采購價格由相關(guān)政府部門以集中帶量采購或掛網(wǎng)采購的方式確定，零差率銷售。
醫(yī)和藥分家，這在發(fā)達經(jīng)濟體也是常態(tài)。
“以藥養(yǎng)醫(yī)的副作用太大了，而且國外醫(yī)藥都是分開的，醫(yī)院是不能賣藥的，藥是到外面去買的?！彼味讓Φ谝回斀?jīng)記者說。
以藥養(yǎng)醫(yī)的暗路，是醫(yī)療和器械企業(yè)給予醫(yī)生、院長等的紅包或者回扣。
“藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在公立醫(yī)療機構(gòu)藥械銷售市場，不能以降價讓利的方式開展競爭?！币晃谎芯克幤氛袠苏叩娜耸繉τ浾弑硎?，部分企業(yè)就轉(zhuǎn)而以“開展固定價格下的回扣讓利的競爭”。
據(jù)李岑巖對第一財經(jīng)記者介紹，近期跟她進行合規(guī)咨詢的醫(yī)藥企業(yè)越來越多了。這些企業(yè)向律師咨詢的合規(guī)問題是全方位的，“第一個是企業(yè)治理如何合規(guī)，第二個是市場推廣如何合規(guī)，然后是學術(shù)營銷如何合規(guī)，方方面面的都有?！崩钺瘞r表示，在這輪咨詢當中，國企、央企、民營企業(yè)都動起來了。
從事前監(jiān)管來看，企業(yè)和醫(yī)生的交流應該透明化。具體而言，李岑巖說，一是要求醫(yī)生與企業(yè)間的活動及金錢來往有一套完整的登記機制，二是院方暢通醫(yī)藥代表正規(guī)進院路徑并以開放的心態(tài)歡迎以科研和學術(shù)交流為目的會議和科研項目，以從機制上降低醫(yī)生和企業(yè)私下接觸的可能性。
合規(guī)體系的搭建不可能一蹴而就。
“我覺得怎么著也得建三個月，然后持續(xù)運行半年、一年的時候，能夠有一個比較好的效果?！崩钺瘞r說，從藥企到流通企業(yè)，再到醫(yī)院，各自板塊管好各自這一段，最終全鏈條都可以做好。
陽光化
各地醞釀推進的薪酬體系改革，有望把醫(yī)院核心管理層的薪資攤到陽光地帶。最近推出政策的是河北和安徽兩地。
河北政府在6月初發(fā)布《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系實施方案的通知》，其中提到在2023年底，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級公立醫(yī)院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。
同在6月，《安徽省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》發(fā)布，提出積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院主要負責人年薪制，年薪由基本年薪、績效年薪構(gòu)成，原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。
福建省三明市在十年前開始推進年薪制，該市不再區(qū)分醫(yī)院等級，全部按醫(yī)務人員職稱核定基本年薪。國家衛(wèi)健委稱其一系列的改革舉措“為全國醫(yī)改樹立了榜樣”。
國家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局近期聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》，其中涉及醫(yī)療服務價格改革，以及深化人事薪酬制度改革等方面。
“三明模式，對公立體制改革有一定的指導意義?！睆垙妼Φ谝回斀?jīng)表示。國內(nèi)醫(yī)療體系的效率是高的，比如患者不用等很長時間，這是制度的優(yōu)越性。同時，另外一面就是醫(yī)生的收入不透明，不公開?！叭鞲母锖螅t(yī)生的陽光收入比原來要高出不少了，他拿的踏實?？赡芑疑杖肷僖稽c。但是，這種‘踏實’也是很重要的?！?/p>
“醫(yī)療行業(yè)也要有一個合理的、陽光的、符合勞動價值的薪資，要配合上去?！彼味妆硎荆骸搬t(yī)院要養(yǎng)活自己，不讓它以藥養(yǎng)醫(yī)，那就要兩個方案，一個財政來打包兜底，這其實有點難度；還有合理調(diào)整醫(yī)療收費價格?！?/p>
中國正在進入老齡化社會，總體醫(yī)療開支每年有增無減，醫(yī)保也承受巨大壓力。高效且普惠的醫(yī)療體系，才是時代的需要。這意味著，即便是薪酬制度改革，醫(yī)生收入陽光化之后，至少公立醫(yī)院的醫(yī)生、院長們也不會有過高的薪資。
釋放生產(chǎn)力
發(fā)達的民營醫(yī)療生態(tài)，也會為醫(yī)療專家們提供更多人生選擇。目前看來，民營醫(yī)療機構(gòu)承載三甲醫(yī)院的醫(yī)生們流動的能力還相對有限。
宋冬雷離開中山醫(yī)院，創(chuàng)立上海冬雷腦科醫(yī)院已經(jīng)十年時間了。他的感受是“創(chuàng)業(yè)搞私立醫(yī)院，不是一點點難，各種條條框框還是很多的。我們到目前為止還是得不到跟公立醫(yī)院一樣的待遇，所以不要以為主任會開刀就適合創(chuàng)業(yè)?！?/p>
他現(xiàn)在希望多點執(zhí)業(yè)政策能夠深入地執(zhí)行下去，這樣的話民營醫(yī)療機構(gòu)才能夠與更多公立醫(yī)療體系內(nèi)的醫(yī)生合作，后者也可借此獲得更多的合法收入。
“專家如果能夠出來多點執(zhí)業(yè)，民營醫(yī)院的發(fā)展更易走上良性的軌道。專家憑本事吃飯，民營醫(yī)院也能得到老百姓認可，能夠逐步發(fā)展起來。”宋冬雷說：“專家多的醫(yī)院一定是做得好的，沒有專家的醫(yī)院一般比較困難，舉步維艱。”
國家曾經(jīng)出臺關(guān)于多點執(zhí)業(yè)的政策，但現(xiàn)在多點執(zhí)業(yè)對于許多醫(yī)院和醫(yī)生來說只具有理論可行性，現(xiàn)實中遇到了很大的瓶頸。
“絕大多數(shù)的醫(yī)院都是把醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)管得很緊的。有些地方是絕對不允許的，誰敢出去做多點執(zhí)業(yè)被發(fā)現(xiàn)了，就開除你?！彼味妆硎荆骸搬t(yī)生不敢出去了，民營醫(yī)院就不能發(fā)展，醫(yī)療市場也就活躍不起來?！?/p>
在張強看來，政策上在推動社會辦醫(yī)，但“每個地方的執(zhí)行還是有點不一樣”。
對于醫(yī)生來說，參與投資級別動輒上億的醫(yī)院建設(shè)并不常見，而創(chuàng)建一家診所的投資則小得多。在2015年出臺的《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》就已經(jīng)提出，在符合規(guī)劃總量和結(jié)構(gòu)的前提下，取消對社會辦醫(yī)療機構(gòu)的具體數(shù)量和地點限制。
張強表示，現(xiàn)實中診所的審批還存在隱形的玻璃門。一些新的產(chǎn)業(yè)業(yè)態(tài)也應該得到鼓勵?！芭e個例子，日間手術(shù)中心在世界各地已經(jīng)遍地開花了，但是我們國家還沒有。這個業(yè)態(tài)是不是要去探索，要不要去監(jiān)管，去制定標準鼓勵發(fā)展？這里還有很多事情要做?！?/p>
民營醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)始人們自負盈虧，他們比公立醫(yī)院的管理層更用心呵護來之不易的聲譽和品牌。據(jù)張強對第一財經(jīng)表示，“所有員工進來，我們就企業(yè)文化都要講清楚，因為企業(yè)的品牌不能隨便因為某個員工而倒掉”，張強醫(yī)生集團制定了不能碰觸的“18條軍規(guī)，只要碰就無條件開除。”
私立醫(yī)療機構(gòu)，提供的薪資并不一定比公立機構(gòu)高多少。張強醫(yī)生集團沒有接入醫(yī)保系統(tǒng)，“我們是做自費市場，所以定價是自主的，醫(yī)生的勞動薪酬體系是我們自己設(shè)計的。因為它是市場化，你收入低也沒什么話好講。病人如果不認可你這個醫(yī)生，收入肯定低?！?/p>
宋冬雷認為，“醫(yī)生的勞動生產(chǎn)力是被壓制的，并沒有以市場化方式釋放出來?！?/p>
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