醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或?qū)⑷嫱崎_，將帶來(lái)哪些影響？
自從國(guó)家醫(yī)保局在2020年發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》以來(lái)，雖
2023-07-31 21:35:30
自從國(guó)家醫(yī)保局在2020年發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》以來(lái)，雖然醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在各地試點(diǎn)實(shí)施，但藥價(jià)的調(diào)整仍有部分模糊之處，尤其是在談判續(xù)約和非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則這兩點(diǎn)上。隨著《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則》這兩項(xiàng)文件的公布，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的全面實(shí)施有了明確的規(guī)則。在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)全面落地之后，市場(chǎng)對(duì)藥價(jià)的調(diào)整預(yù)期也逐漸明晰，這有助于市場(chǎng)各方在穩(wěn)定的預(yù)期下建立自身的戰(zhàn)略。
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第十二條明確了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是如何形成的：
除中藥飲片外，原則上新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
(資料圖片)
獨(dú)家藥品通過(guò)準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
非獨(dú)家藥品中，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱集中采購(gòu)）中選藥品，按照集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非獨(dú)家藥品根據(jù)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價(jià)確定。
從文件可以看出，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成有三種方式：談判、集采和準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)。獨(dú)家藥品通過(guò)談判確定價(jià)格，非獨(dú)家分為集采和競(jìng)價(jià)。從實(shí)踐來(lái)看，談判和集采是過(guò)去5年醫(yī)保藥價(jià)改革的核心，但畢竟不可能覆蓋所有藥品，競(jìng)價(jià)規(guī)則的推出則將絕大部分集采還未覆蓋的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制明確了。另一方面，部分獨(dú)家藥品已經(jīng)談判續(xù)約過(guò)一次，是直接納入醫(yī)保常規(guī)目錄還是接著續(xù)約都不明確，獨(dú)家續(xù)約規(guī)則給出了后續(xù)價(jià)格形成機(jī)制的路徑。
根據(jù)《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則》，“只要有1家企業(yè)參與并報(bào)價(jià)不高于醫(yī)保支付意愿，則該通用名藥品納入醫(yī)保乙類目錄，否則該通用名藥品不納入。企業(yè)報(bào)價(jià)不能高于申報(bào)截止日前2年內(nèi)有效的省級(jí)最低中標(biāo)價(jià)和申報(bào)時(shí)提交的市場(chǎng)零售價(jià)格”。
從規(guī)則來(lái)看，在同一通用名下的藥品只要有一家的價(jià)格下降到醫(yī)保支付意愿，通用名下參與競(jìng)價(jià)的藥品都會(huì)被納入醫(yī)保報(bào)銷。不過(guò)，雖然類似集采，競(jìng)價(jià)也會(huì)以最低價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，但“如企業(yè)報(bào)價(jià)低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)”。這意味著醫(yī)保并不追求過(guò)低的價(jià)格，而是以其制定的價(jià)格為基準(zhǔn)，最多向下浮動(dòng)30%。
當(dāng)然，競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入與集采不矛盾，如果同一通用名下的藥品被納入集采，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)集采價(jià)格確定。
從規(guī)則來(lái)看，在競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入領(lǐng)域，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一旦確定，同一通用名下的所有藥品都將實(shí)現(xiàn)均一支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于藥價(jià)高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，“高出部分由參保人承擔(dān)”。從武漢對(duì)集采藥品實(shí)施的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，部分原研藥的醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格只有現(xiàn)在銷售價(jià)格的10%不到。當(dāng)然，對(duì)第一次參與競(jìng)價(jià)的藥品來(lái)說(shuō)，價(jià)差可能不會(huì)那么大，但隨著2年一次的競(jìng)價(jià)的持續(xù)，價(jià)差會(huì)逐步拉大，推動(dòng)價(jià)格中樞持續(xù)下行。
不過(guò)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)只是實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革的開始，在保證療效的前提下，如何推動(dòng)醫(yī)生和患者進(jìn)行更為經(jīng)濟(jì)的治療將成為下一階段政策發(fā)展的重點(diǎn)。
比如，德國(guó)允許藥企自由定價(jià)，但將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)定在市場(chǎng)價(jià)格中樞的下1/3。德國(guó)在制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之后，同步實(shí)施了面向醫(yī)生的控制工具：處方經(jīng)濟(jì)原則。所謂處方經(jīng)濟(jì)原則主要是指醫(yī)生開具處方必須考慮成本效益。而針對(duì)患者則規(guī)定，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之上，患者必須承擔(dān)超出部分的支出并要支付處方費(fèi)。只要藥價(jià)高于或等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者必須額外支付5-10歐元/張的處方費(fèi)，只有藥價(jià)低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者才無(wú)需支付處方費(fèi)。這一手段抑制了患者對(duì)同一通用名下較高價(jià)格藥品的追逐，導(dǎo)致高價(jià)藥銷量出現(xiàn)大幅下滑，迫使藥企持續(xù)階梯式降低價(jià)格。因此，藥企雖然仍然能自由設(shè)定價(jià)格，但必須要考慮由此帶來(lái)的銷量變動(dòng)和市場(chǎng)規(guī)模。
通過(guò)上述工具，德國(guó)極大的壓縮了價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品市場(chǎng)規(guī)模，迫使其降價(jià)或退出市場(chǎng)。在FPR（Fixed Reference Price，F(xiàn)RP)下，藥價(jià)在3-5年內(nèi)就可以下調(diào)80%以上。
總之，通過(guò)談判，集采和競(jìng)價(jià)確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)給到市場(chǎng)一個(gè)明確的預(yù)期，也就讓市場(chǎng)參與的各個(gè)主體可以根據(jù)藥價(jià)的可能變化來(lái)制定自身的競(jìng)爭(zhēng)策略，從而減少在醫(yī)藥投資、市場(chǎng)規(guī)模測(cè)算和銷售能力的誤判。
原標(biāo)題：醫(yī)保支付價(jià)全面落地 市場(chǎng)可預(yù)期性大幅增強(qiáng)
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